Llandrich-Feixas

Vehicle

ASSEGURANÇA D'AUTOMÒBIL

DADES PERSONALS DEL PRENEDOR

Nom i cognoms:
NIF:
Adreça:
Codi postal:
Municipi:
Telèfon:
Fax:
Mail:
Data naixement:
Expedició permís conduir:

DADES PERSONALS DEL CONDUCTOR (si no és el prenedor)

DADES PERSONALS DEL CONDUCTOR OCASIONAL

DADES DEL VEHICLE

Marca:
Model:
Versió:
Data matriculació:
Potència CV:
Accessoris (detalls i valor):
Cobertura sol·licitada: Tercers
Tercers + vidres
Tercers + vidres + incendi + robatori
Tot risc
Tot risc amb franquícia

ALTRA INFORMACIÓ (PER PODER APLICAR BONUS)

Nom asseguradora d'un vehicle actualment assegurat amb bonificació:
Número de pòlissa:
Matricula:

D'acord amb l'establert per la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, dono el meu consentiment/consenteixo que aquestes dades siguin incloses en un fitxer del que és titular A. LLANDRICH & X. FEIXAS S.L., que puguin ser utilitzades amb la finalitat d'aquest fitxer, el qual està destinat a recollir les dades de caràcter personal que siguin obtingudes a través dels formularis de contacte disponibles a la pàgina web de l'empresa. Les seves dades podran ser cedides, sempre protegint-les adequadament, a entitats asseguradores. Declaro així mateix estar informat sobre els drets d'Accés, Rectificació, Cancel•lació i Oposició que podré exercir al domicili social de A. LLANDRICH & X. FEIXAS S.L. en C/ LA LLIBERTAT, 47-49 - 17820, BANYOLES (Girona) o enviant un correu electrònic a tere@llandrich-feixas.com.

He llegit i accepto les condicions de protecció de dades