Llandrich-Feixas

CAPTACIÓ DADES PER COTITZACIÓ D’ASSEGURANÇA DE VIDA

DADES PERSONALS

Nom i cognoms:
NIF:
Adreça:
Telèfon:
Data neixament:
Sexe:

ALTRES DADES

Professió:
Activitats o esports que practica:
Condueixo moto 250cc:

CAPITALS A ASSEGURAR

Mort:
Invalidesa total i permanent:
Doble capital en cas de mort per accident:
Doble capital en cas d'invalidesa total derivada d'accident:
Doble capital en cas de mort per accident de circulació:
Doble capital en cas d'invalidesa total derivada d'accident de circulació:

D'acord amb l'establert per la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, dono el meu consentiment/consenteixo que aquestes dades siguin incloses en un fitxer del que és titular A. LLANDRICH & X. FEIXAS S.L., que puguin ser utilitzades amb la finalitat d'aquest fitxer, el qual està destinat a recollir les dades de caràcter personal que siguin obtingudes a través dels formularis de contacte disponibles a la pàgina web de l'empresa. Les seves dades podran ser cedides, sempre protegint-les adequadament, a entitats asseguradores. Declaro així mateix estar informat sobre els drets d'Accés, Rectificació, Cancel•lació i Oposició que podré exercir al domicili social de A. LLANDRICH & X. FEIXAS S.L. en C/ LA LLIBERTAT, 47-49 - 17820, BANYOLES (Girona) o enviant un correu electrònic a tere@llandrich-feixas.com.

He llegit i accepto les condicions de protecció de dades